診断書について
診断書等をお申込みされる方へ
お申込み場所・時間
1階 総合受付①
平日 8:30-16:50 第1.3土曜 8:30-12:30
お申込みに必要なもの
【診断書申込用紙】1階総合受付前に設置しています。
【記入する書類の原本】
【委任状】ご本人様、ご家族様以外がお申込みされる場合のみ。
お受け取りに必要なもの
【引換券】お申し込み時にお渡しします。
【委任状】ご本人様以外の方がお受け取りになる場合。
こちらの委任状は引換券に記入欄がごさいます。
【身分証明書のコピー】ご本人様以外の方がお受け取りになる場合。
郵送でお申込みされる場合
お申し込みされる方の身分証明書のコピー
書類の原本
診断書等申込書
ご本人様以外が申し込みされる場合は委任状
返信用封筒レターパックライト(430円)
〒377-0882
群馬県吾妻郡東吾妻町大字原町698
原町赤十字病院 診療情報管理課 宛
お問い合わせはこちらへ
原町赤十字病院 診療情報管理課
0279-68-2711 (代表)
月~金曜日,土曜日(第1・第3) ※祝日を除く