診断書等をお申込みされる方へ

お申込み場所・時間
  •  1階 総合受付①
  •  平日 8:30-16:50
     第1.3土曜 8:30-12:30

お申込みに必要なもの
  • 【診断書申込用紙】
    1階総合受付前に設置しています。
  • 【記入する書類の原本】
  • 【委任状】
    ご本人様、ご家族様以外がお申込みされる場合のみ。

お受け取りに必要なもの
  • 【引換券】
    お申し込み時にお渡しします。
  • 【委任状】
    ご本人様以外の方がお受け取りになる場合。
    こちらの委任状は引換券に記入欄がごさいます。
  • 【身分証明書のコピー】
    ご本人様以外の方がお受け取りになる場合。

診断書等の注意事項

お申込みいただく前に以下の内容をお読みいただき、あらかじめご了承ください。

  • 書類のお渡しまで、お申し込みの日から原則2週間(ゴールデンウィーク、年末年始付近は3週間)お時間をいただいておりますが、診療科・医師により前後することがありますのでご了承ください。
  • 書類の種類により、書類を作成するための診察・検査等が必要になる場合がございます。
  • カルテの保管期限は、最終診察日から5年間となっております。その期間を過ぎている内容については申請をお受けすることができない場合がございます。
  • 書類の記載内容は、医師の判断により希望にそえない場合がございます。
  • 医師が書類を作成した後のキャンセル及び受付内容の変更は、原則お受けすることができません。
  • 書類の申請に関するトラブルにつきましては、当院では一切の責任を負いかねます。
  • 原則として窓口で書類の受付を行っていますが、遠方(県外在住等)で来院できない方については郵送でも書類の申し込みが可能です。郵送でお申し込みされる場合は、下記一式をお送りください。
郵送でお申込みされる場合
  • お申し込みされる方の身分証明書のコピー
  • 書類の原本
  • 診断書等申込書
  • ご本人様以外が申し込みされる場合は委任状
  • 返信用封筒(切手を貼ってください)

〒377-0882 群馬県吾妻郡東吾妻町大字原町698 
原町赤十字病院 診療情報管理課 宛

お問い合わせはこちらへ

原町赤十字病院 診療情報管理課

0279-68-2711 (代表)

月~金曜日,土曜日(第1・第3)
 ※祝日を除く

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